Modulo di referral professionale

Modulo riservato a dentisti e professionisti sanitari per l’invio di pazienti per diagnostica radiologica o valutazione specialistica presso Alpine Smiles.

AccettazioneConfermo che il paziente ha compiuto 18 anni oppure, se minorenne, che è stato ottenuto il consenso del genitore o del tutore legale.*Confermo di essere il professionista sanitario referente, che le informazioni fornite sono accurate e che il paziente è stato informato del presente referral e ha prestato consenso alla condivisione dei propri dati personali e sanitari ai fini diagnostici e terapeutici.*Inviando il presente modulo, dichiari di aver preso visione dell’informativa sulla privacy.

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Referral professionale

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